| 稱謂 | 姓名 | 出生年 | 存歿 | 電話 | 職業 | 工作機構 | 職稱 | 教育程度 | 原國籍 |
|---|
| 家中最了解我的人是 |
| 因為 |
| 我在家中最怕的人是 |
| 因為 |
| 常指導我做功課的人是 |
| 讀過且印象最深的課外讀物是 |
| 最喜歡的人是，因為 |
| 最要好的朋友是，他 |
| 最喜歡做的事是，因為 |
| 最不喜歡做的事是，因為 |
| 國中時的學校生活是 |
| 最快樂的回憶是 |
| 最痛苦的回憶是 |
| 最足以描述自己的幾句話是 |
| 我覺得我的優點是 |
| 我覺得我的缺點是 |
| 最喜歡的國小（國中）老師 |
| 最喜歡的國小（國中）老師__因為 |
| 小學（國中）老師或同學常說我是 |
| 小學（國中）時我曾在班上登任過的職務有 |
| 我在小學（國中）得過的獎有 |
| 我覺得我自己的過去最滿意的是 |
| 我排遣休閒時間的方法是 |
| 我最難忘的一件事是 |
| 自我的心聲_一年級_我目前遇到最大的困難是 |
| 自我的心聲_一年級_我目前最需要的協助是 |
| 自我的心聲_二年級_我目前遇到最大的困難是 |
| 自我的心聲_二年級_我目前最需要的協助是 |
| 自我的心聲_三年級_我目前遇到最大的困難是 |
| 自我的心聲_三年級_我目前最需要的協助是 |
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